医疗损害责任纠纷中，病历既是鉴定机构判断医疗机构有无过错的核心依据，也是法院认定赔偿责任的关键证据。在协商与诉讼两条不同路径下，病历证据的固定方式、审查重点和运用策略截然不同。本文从实务操作出发，对比两种路径下的病历证据处理要点，帮助患方和医方掌握正确的证据保全方法。
协商阶段与诉讼程序中的病历证据要求有何不同
医疗纠纷发生后，当事人首先面临路径选择：是协商解决还是直接进入诉讼程序。两条路径对病历证据的运用逻辑存在本质差异。
协商阶段的病历证据特点
在医患双方协商阶段，病历证据主要发挥"谈判筹码"功能。此时医方往往持有原始病历，患方仅掌握部分门急诊病历或检查报告。医方出于自我保护，可能仅展示对己方有利的记录内容，而患方因信息不对称难以全面评估医疗行为的规范性。实务中常见的情形是：患方要求查看完整住院病历，医方以"病历尚未归档"或"涉及其他患者隐私"等理由拒绝。
诉讼阶段的病历证据特点
进入医疗损害责任纠纷诉讼程序后，病历证据的运用进入"规范化通道"。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条及第一千二百二十二条，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料，可直接推定医疗机构存在过错。这一规定使得病历证据在诉讼中具有了"失权后果"——医方若不规范管理病历，将承担举证不能的不利后果。
核心区别：协商阶段侧重"获取信息"，诉讼阶段侧重"固定证据"。无论选择哪条路径，第一时间封存病历都是最关键的第一步。
第一步：纠纷发生后立即启动病历封存程序
无论计划协商还是诉讼，患方应当在医疗纠纷发生后尽早提出封存病历的书面申请。这一步骤既适用于广州市内的三甲医院，也适用于深圳、北京等地的各级医疗机构，法律依据是全国统一的。
法律依据：《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年施行）第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
封存操作的具体流程
- 向医务科或医患办提交书面封存申请，注明封存范围（如"全部住院病历"）
- 要求医疗机构出具接收凭证，记录申请日期和接待人员
- 医患双方共同清点病历页码，在封存清单上签字确认
- 使用统一的封存袋或档案袋，由双方在封口处签名或盖章
- 封存件交由医疗机构保管，患方留存封存清单和复印件
需要留意的是，若医方拒绝封存，患方应当采用拍照、录像等方式记录沟通过程，并以书面函件形式再次提出申请，保留邮寄凭证。这一行为本身在后续诉讼中可以作为医方"隐匿病历"的初步证据。
第二步：区分主观病历与客观病历的获取权限
病历分为客观性病历资料和主观性病历资料。依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患方有权复印客观性病历资料，包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。而死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观性病历资料，在诉讼前患方通常无法直接复印，只能在封存后通过诉讼程序由法院调取。
深圳医疗纠纷诉讼中的举证责任分配
在深圳法院审理的医疗损害责任纠纷案件中，举证责任分配遵循"患方初步举证+医方过错举证"的混合模式。患方需要证明就诊关系的存在以及损害后果，而医方需要提交完整病历证明诊疗行为符合规范。若医方无法提供完整病历，适用过错推定规则。实践中，深圳地区法院对于病历瑕疵的审查相对严格，病历记录时间、修改痕迹、护理记录与医嘱的一致性均可能成为争议焦点。
因此在复印病历时，建议一次性将全部客观病历复印完整，包括检验报告单的原始数据、医嘱单的长期医嘱和临时医嘱页、手术记录中的器械清点页等。遗漏任何一页，在后续的医疗损害鉴定中都可能导致鉴定机构无法出具明确意见。
第三步：审查病历瑕疵并固定证据价值
病历证据实务中的核心技能，在于识别病历中可能影响过错认定的瑕疵。常见问题包括：
- 修改痕迹：病历上的涂改、覆盖、添加是否规范，是否按《病历书写基本规范》要求标注修改时间及签名
- 时间矛盾：医嘱执行时间与护理记录时间是否吻合，手术记录时间与麻醉记录时间是否一致
- 内容缺失：关键检查报告缺失、抢救记录缺失、病情告知谈话记录缺失
- 签名缺失：手术同意书、特殊检查知情同意书是否由患者或其近亲属签名
- 电子病历问题：电子病历的创建时间、修改日志是否完整，是否存在事后补录
实务提示：发现病历存在上述瑕疵时，应当通过拍照、复印方式固定后再向医方提出书面质疑，避免直接与主治医师发生口头争执。在后续诉讼中，病历瑕疵可能触发《民法典》第一千二百二十二条的过错推定。
第四步：协商谈判中运用病历证据的策略
在协商阶段，病历证据的呈现方式直接决定调解效果。患方应制作"病历摘要与疑问清单"，将病历中存在疑问的段落摘录出来，逐项列明与诊疗规范不符之处。例如，某深圳医疗纠纷案件中，患方通过对比医嘱单和护理记录发现抗生素使用时间与手术时间存在空窗期，以此为突破口，在医调委主持下获得合理赔偿。
协商过程中的证据运用须区分层次：初次沟通时仅展示复印件，不交付原件；达成初步意向后签订保密协议；最终签署和解协议时应当约定"放弃后续诉讼权利"条款。这一系列操作建议在专业律师指导下完成，避免因证据过早披露丧失诉讼筹码。
需要准备的病历证据材料清单
根据医疗纠纷处理实务需要，当事人在启动法律程序前应准备以下病历相关材料：
- 门急诊病历原件及复印件
- 住院病历全套复印件（含病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、体温单）
- 手术同意书、麻醉同意书、特殊检查知情同意书
- 全部检验报告单、医学影像检查报告及胶片（或光盘）
- 护理记录单、出入量记录
- 出院记录或死亡记录
- 医疗费用清单及发票
- 封存病历清单及封存过程的影像记录
- 医患沟通记录或录音录像（若合法取得）
常见错误与规范操作对照
错误一：未及时封存病历，导致事后被修改
纠正：纠纷发生24小时内即应提出书面封存申请。若已超过时效，可通过律师调查令或诉讼中的证据保全申请来弥补。
错误二：仅复印部分病历，遗漏关键资料
纠正：要求复印"全部客观病历"，并逐页核对页码连续性。发现缺页或缺失内容时，当场要求补充复印并记录缺失情况。
错误三：自行"解读"病历中专业术语，忽略鉴定必要性
纠正：病历证据的医学意义需要由司法鉴定机构进行专业评价，当事人应通过申请医疗损害鉴定来完成过错认定，而非自行推断。
错误四：协商过程中轻易交出原件
纠正：协商阶段只提供复印件或照片，原件保管在自己手中。确需出示原件时，应有律师或第三方见证人在场。
常见问题
问：医方拒绝封存病历，患方如何应对？
答：可向该医疗机构的上级卫生健康行政部门投诉举报，同时以书面函件方式提出封存申请并保留邮寄凭证。向法院起诉后，还可依据《民事诉讼法》提出证据保全申请，由法院采取查封、扣押等措施。
问：电子病历能否作为医疗损害责任纠纷中的有效证据？
答：可以。电子病历属于法律规定的证据形式，但要求具备完整的创建、修改时间记录，且修改过程留有痕迹。若电子病历系统未通过相关认证或修改无痕，反而可能成为对医方不利的证据。
以上内容梳理了从纠纷发生到协商或诉讼过程中的病历证据实操要点。鉴于各地法院在医疗损害责任纠纷案件中的裁判尺度存在差异，且个案医疗行为各不相同，建议当事人在具体操作中结合自身情况，寻求专业法律意见，由具有医疗纠纷办案经验的律师协助制定证据策略。吴勇律师团队长期专注于广东地区医疗损害责任纠纷案件处理，对病历证据审查具有丰富实务经验，可为当事人提供针对性指导。